Сердечно-сосудистые заболевания. Бич XX века

Дата публикации или обновления 10.04.2017

Врач прописывает образ жизни


«Недуги цивилизации», «болезни образа жизни»...

Именно так принято называть сердечно-сосудистые заболевания — бич XX века. Ясны ли медикам пути борьбы с ними! Об этом размышляет в беседе с нашим корреспондентом один из крупнейших кардиологов современности, ректор Каунасского медицинского института, академик Академии наук Литовской ССР и Академии медицинских наук СССР Зигмас Ипполитович Янушкевичус.


Проблему, которую обозначают словами «сердце» и «цивилизация», можно, само собой, понимать по-разному. А это значит, что проблема немалая. Возьмем первый аспект. Я бы назвал его житейским, хотя согласен и с таким определением: философский. Понимаю же я под ним вот что...

Сегодня мы будем часто произносить: сердце, сердцем, для сердца. Имея в виду строгое — анатомическое — значение слова.

Но напоследок да будет мне разрешено воспользоваться и полузабытым смыслом.

Ведь сердце — это не только гнев, спазмы зависти, заходящийся трепет обиды, колотье неудовлетворенного тщеславия. То есть не только то, чего много, чего становится все больше. Но и нечто, как бы это сказать, менее нужное, что ли.

Объясню.

Улица города. Сегодняшнего, большого.

На тротуаре лежит человек. Похоже, довольно давно. Заболел? Приступ? Вы смотрите искоса и решаете: пьян. Нет, вы не злой человек, но лежащий лично вам незнаком. И легче подумать: «Пьяница, так ему и надо». Легче: «Есть кому ими заниматься»,— чем присесть, перевернуть, расстегнуть на нем пиджак и, приложив ухо к груди, послушать, работает ли сердце.

Да и, прямо скажем, неловко как-то, кругом идут люди...

Что же, разве и в самом деле меньше остается места для жалости? Непосредственной (присесть, тронуть лежащего), не прошедшей через ум? Меньше места сердцу — в том не совсем современном смысле? Его движениям, сострадательным и прочим порывам?

Это было привилегией врачей — не знаю, завидной ли — не давать воли сердцу. Решать — в ту минуту, когда сердце толкает, делать — надо ли, как, что в первую очередь. Не я первый, конечно, толкую про интеллектуализм, ставший сутью эпохи, про разделение труда, сделавшееся до того привычным, что препоручение жалости кому-то (кому положено по службе) уже не кажется невозможным.

Собственно, я не имею в виду ничего другого, как просто констатировать факт и поставить в связь с другими. И сделать вывод (должно быть, не слишком оригинальный): жизнь меняется. В том, что замечаем, в том, о чем не задумываемся. Меняется с сугубой решительностью и быстротой.

А отсюда недалеко и до второго аспекта, медицинского. Как же к этой меняющейся жизни, изменяющимся требованиям приспосабливается наша биологическая природа? Та самая, что давным-давно (с тех пор, как вышла из-под власти принципа естественного отбора, принципа выживания приспособленных) утратила всякую способность серьезно меняться?

Биология современного человека, его физиология (естественные отправления, работа органов) — это биология и физиология пещерного жителя. И склонности, влечения, именуемые естественными, имеют тот же почтенный возраст.

Заболевшая кошка отправляется на поиски лечебных трав. Перекусила стебелек, с выражением преувеличенной озабоченности жует... Безошибочный инстинкт — так отзывается о происходящем учебник.

С безошибочными инстинктами человека дело обстоит сложней.

Сели есть. В согласии с поговоркой явился аппетит. Довольно. Надо бы подняться из-за стола. «Поешь, — шепчет инстинкт,— поешь, неизвестно придется ли поужинать... А теперь ложись. Потому что неплохо отдохнуть, набраться сил, пока никто не тревожит. Что-то завтра, дадут ли поспать?» Это все «мудрость» инстинкта.

И проблема вырисовывается не новая, с каждым десятилетием все более и более обостряющаяся. Мы переделали природу, изменили условия человеческого существования, но ветхий Адам в нас, биологический человек остался в прежней силе и заявляет о себе.

Свидетельств тому много.

Каждое десятилетие с начала века приносило нам удвоение сердечно-сосудистых заболеваний. Войны, социальные катаклизмы, эпидемии мешали медицинской статистике быть наглядной, но тенденция — неуклонная — прослеживается, в общем, без труда.

Тенденция не изменилась. Более того, во всех без исключения развитых странах увеличивается смертность молодых, двадцати-, тридцатилетних людей, главным образом мужчин. Причина — болезни сердца и сосудов. Вот каковы они, нынешние дела сердечные.

А теперь, будто тушу кита перевернем, разделим проблему надвое. Условно, разумеется.

Начнем с более привычной стороны.

Чтобы сердце было здоровым, оно должно работать. Скучно, известно, знаем — да.

И тем не менее. Как заметил один детский поэт в стихотворении про машину: «Отчего болеет кузов? Он не может жить без грузов».

Сердце создано для того, чтобы работать, энергично сокращаться, обеспечивая нужды двигающегося, неутомимо работающего организма. Иначе не умеет, не приспособлено. Мышечный покой — непривычное состояние для сердца.

Сокращающиеся мышцы выдавливают кровь и лимфу из мелких сосудов и протоков, гонят застаивающиеся межтканевые жидкости. Помогают сердцу. Работой скелетных мышц создается нужный, привычный сердцу тонус организма. Вероятно, эта работа сопровождается и установлением некоего небезразличного для сердца фона в нервной и эндокринной системах.

Ежедневная порция физической нагрузки... Ни обойти, ни обмануть, ни обязать кого-то выполнить за нас. Даже используя анаболические стероиды http://anabol.info/, все равно для роста мышечной массы придется попотеть. И единственный, повторяю, врачебный совет: как можно раньше. Чтобы вошло в привычку, стало тем, что гигиенисты любили называть «автоматизмом культуры», сделалось одним из элементов усваиваемой ребенком общей культуры. Как чистим зубы, бреемся, ходим в баню или принимаем ванну, так же точно отдаем «кесарю кесарево», платим дань происхождению. Ведь и термин имеется удачный: физическая культура.

Вы, должно быть, заметили: на детях больше не горит одежда. Меховая шубка, шапка, костюмчик. Откуда? Уступили друзья, их мальчик из этого уже вырос.

А вещи в приличном виде. И дети толстоваты, двигательно вялы, хотя голова у иного работает неплохо.

Долго не засыпают.

Значит, не устали обыкновенной, физической, здоровой усталостью. Не набегались, не накричались. Да ведь, если разобраться, и некогда было устать. Сидели в школе. Сидели за уроками. Сидели у телевизора. Ели — сидели. Читали и рисовали — сидели. Вышли во двор... А вы знаете, что во многих культурных семьях в течение учебного года дети не играют на воздухе и восьми часов в неделю? А теперь поговорим о том, про что говорят меньше. Затронем другую сторону, менее ясную.

Ребенок-спортсмен. Девочка. Невысокая, не особенно хорошо сложена. Тонкие, жилистые руки. Акробатка, гимнастка, фигуристка. Впрочем, для меня всего интереснее лицо. Телевизор позволяет увидеть его крупным планом. Решительное, немного скорбное. Присела, отдыхает. Какая-то умудренность в самой позе. Пусть человек я от спорта далекий, склонный, может быть, к преувеличению, не все воспринимающий непредвзято. И тем не менее.

Жизнь этой девочки представляется мне не то чтобы невеселой, лишенной радостей, а недетской. Плохо ли это? Во всяком случае, с точки зрения медика, плохо, потому что неприродосообразно. Не берусь судить о физических нагрузках, но нагрузки нервные — на вид, на взгляд — чрезмерны. Потому что преждевременны. Ответственность ребенку непосильная. Выдержка, самообладание, воля тоже.

А есть ли предел «нервной выносливости» взрослого?

Наш век называют нервным, веком стрессов. И здесь второй корень проблемы.

Сегодняшний врач чувствует себя много увереннее, чем, скажем, Гиппократ. За ним — научная медицина, диагностическая аппаратура, лекарства. Но вот что касается профилактики...

«Здоровому человеку должно вести непостоянный образ жизни: жить то в деревне, то в городе, чаще бывать на лоне природы, охотиться, совершать морские путешествия, иногда предаваться покою; физические упражнения необходимы...» Это говорит Авл Корнелий Цельс, древнеримский ученый-врач.

Вы спросите: разве не гарантирует здоровья постоянство, твердый распорядок (все же регламентированная, устоявшаяся жизнь нам доступней, привычнее)? Режим — отличная вещь. Но не всякий.

Лишь выбранный индивидуально, спланированный, как хорошая квартира, удобно. Как видите, перед врачом, который бы взялся учить людей, как жить, не болея, много трудностей, проистекающих отнюдь не из недостатка знаний. Как раз знаем мы порядочно и все время узнаем больше.

Простой пример. Первобытный человек нервничал, конечно, не меньше современного и как следует, не по пустякам — ввиду смертельной опасности, голода. И при всем том врачу, которому пришлось практиковать в те времена, едва ли случилось бы столкнуться с сердечно-сосудистой патологией. Не доживали до инфаркта? Дело не только в этом. Причина скорее иная.

Недаром все народы искали душу человека в груди. Малейшая неприятность, опасность — сердце откликается тотчас. Тотчас в кровь поступают вещества-мобилизаторы, объявляется высшая готовность: человек становится сильнее. Опасность миновала, человек победил или спасся. А что же сильнодействующие средства в его крови? Само собой, расщеплены, химически нейтрализованы, лишены действенности другими веществами, переходящими в кровь при усиленной мышечной работе.

Нет работы — нет нейтрализации, организм продолжает работать в экстренном, на износ, режиме, хотя надобности в этом нет никакой.

И хотя, конечно, случалось нашему предку и затаиваться и пережидать грозу, но, видно, нечасто. Поэтому и нам достался только один механизм нейтрализации, предполагающий, чтобы стресс, мобилизация организма разрешались мышечной работой.

Знаем. А что делать с этим знанием?

Как вывести отсюда практический совет?

Другая ситуация. Вагон метро, час «пик». Стиснутый толпой, человек читает.

Срабатывает в нем что-нибудь в этой ситуации? Да. Потому что человек для человека, пользуясь научным языком, — сильнейший раздражитель. Там, где требуется умственное сосредоточение, обдумывание, то есть использование способностей филогенетически «молодых», присутствие других людей — помеха. И невольные, незамечаемые самим человеком попытки отстраниться от помех, уединиться (буквально или мысленно). И усилие, затрата того, что мы называем нервной энергией, приплюсовываемые к другим видам нервной нагрузки, и, замечу, перегрузки. А за этим на втором плане сердце. Это его дергают и сбивают с толку теснота, людность нашей жизни.

Вы знаете о том, что человек, чья, скажем, служебная деятельность протекает в отдельном кабинете, работает производительнее и меньше устает, чем тот, кто трудится в общем помещении. Принципы проектирования конторских залов достались нам от времен, когда главным признавалось удобство надзора за подчиненными со стороны старшего. Изменилось многое, возымели силу идеи нормирования, оценки по результату, а внешний вид наших учреждений, «присутственных мест», исследовательских институтов во многом тот же.

И кабинет мы понимаем прежде (всего как важнейший элемент престижа. А о кабинете как условии сосредоточенной умственной работы почти не вспоминаем. И вот не умеющий думать на людях человек на работе курит, а после, дома, работает, несвежею головой пытается соображать, ищет идеи, которые понесет завтра в свое конструкторское бюро. Думаю, все сказанное имеет самое прямое отношение к теме разговора.

Рекомендации врачей, когда они не узкоспециальны, отличаются часто досадной особенностью — оторванностью от жизни.

Не хотел бы, чтобы то, что говорю, служило подтверждением этому наблюдению. «Старайтесь не волноваться»... Но ведь «истинно спокоен (по замечанию Герцена) человек, принадлежащий зоологии». Или, наконец, пользуясь его же выражением, уже «зачисленный по химии».

Я, например, коллекционирую советы толковые, обнаруживающие знание жизни, удобоисполнимые.

Вот, к примеру, такая находка на все времена. Пишет знаменитый немецкий врач Гризннгер Роберту Майеру, врачу же, создателю закона превращения энергии. В 1844 году. «Я ведь знаю, что значит иметь мысли, не быть в состоянии освободиться от них, предвидеть в отдаленном будущем реализацию их преобразовательного потенциала. Знаю и то, что есть только одно средство: поскорей отпечатать их в виде статьи или брошюры. Это настоящий рефлекторный акт психического порядка. Так освобождается человек от внутреннего напряжения, так творил Гете, так работали все, у кого есть собственные идеи».

За прошедшие сто с лишним лет процедура напечатания статьи, пожалуй, мягко говоря, несколько усложнилась. Как быть? Применяться советами к обстоятельствам. Недавно один мой коллега велел пациенту, ощущавшему нехватку положительных эмоций, прибить гвоздиком к столу свою единственную печатную работу. Чтоб, так сказать, почаще падал на нее взгляд, почаще радовалось при виде ее сердце.

Однако на шутку сводить эту тему не стоит... Самое время перейти к нашему, каунасскому эксперименту.

Почему Всемирная организация здравоохранения избрала местом привлекающего всеобщее внимание «кардиологического эксперимента» наш город? Выбор пал на Каунас прежде всего потому, что он являет собой образчик сравнительно небольшого города. В то же время мы располагаем неплохо поставленной в общегородском масштабе кардиологической службой, базой для научных исследований.

В городе — медицинский институт с хорошими традициями, при институте —исследовательские подразделения. Крупными силами располагает Каунасская республиканская больница, в частности ее кардиохирургический центр.

О программе исследований, ведущихся в Каунасе, не раз рассказывалось в печати.

Мне не хотелось бы повторяться. Поэтому, пояснив главное, коснусь деталей, особо значимых именно в контексте нашего разговора.

Итак, задачи программы. Прежде всего, определение факторов риска. Иными словами, выяснение основных причин сердечно-сосудистых заболеваний, применительно к жителю средних размеров города в том или ином районе земного шара. Эти причины (факторы) надо расположить в порядке значимости, или, как мы говорим, отранжировать. Затем добавить к ним разные условия и обстоятельства, не столь важные, но все же влияющие на развитие болезни.

Это первое.

Второе — опробование стратегий лечения, выработка рекомендаций, касающихся организации кардиологической помощи на всех ее этапах: от профилактики, ранней диагностики до реабилитации — возвращения в строй выздоровевших, перенесших болезнь.

Вся эта работа, конечно, дает в распоряжение ученых материал, позволяющий судить, каков он, типичный для сегодняшнего горожанина образ жизни. Появляется возможность делать определенные выводы, опирающиеся на цифровые данные, наблюдения.

Начну по обыкновению с примера.

Мужчины в возрасте за сорок (точнее, от 45 до 60) заболевают инфарктом в пять раз чаще, чем женщины. Впрочем, эти данные еще предстоит уточнить. Если добавить сюда предынфарктные состояния и случаи, когда инфаркт протекает без клинических симптомов и диагностируется на основании изменений в электрокардиограмме, цифру придется увеличить: не в пять раз чаще, а в семь.

В чем причина подобной несправедливости, или, держась ближе к нашей теме, чем же так разительно отличается жизнь мужчины и женщины в этом возрасте?

По данным французских кардиологов, между восемнадцатью и тридцатью пятью курит и сравнительно часто употребляет спиртное каждая вторая француженка.

После 35 в «заблуждениях молодости» упорствует лишь одна из семи-восьми.

Что касается мужчин, то пьют и курят они лет до 60—65, то есть покидают вредные привычки с опозданием.

Нечто подобное мы видим и у себя. Однако к этому надо еще кое-что добавить.

В сорок лет женщина обыкновенно угомонилась: семья, возможный комфорт, перспектива пенсии, заботы о том, как определятся в жизни дети. В ее сердце, на взгляд врача, в этом возрасте больше покоя, тишины, терпения, чем в мужском.

Процесс изменения самосознания, переориентации интересов идет небыстро, укладываясь в десятилетие-полтора.

С мужчинами не то. Мужчина спохватывается. Идет против природы (возраста), игнорирует их с отчаянностью, пожалуй, редкой у женщин, наверстывает. Тридцатипятилетняя женщина произнесет (не без кокетства, положим): «Мне с этим уже не справиться». Тридцатипятилетний мужчина не склонен считать, будто ему что-то уже не по силам.

Между тем для человека, не следившего за собой, отвыкшего от физических и волевых нагрузок, тридцать пять лет — возраст далеко не юношеский. Вспомним, что несколько тысяч лет назад, за сто — сто пятьдесят поколений до нас, большинство людей до этих лет попросту не доживало.

В сорок лет тщеславие, обиды, зависть (как и честолюбие и прочие движения души из числа благородных) стучатся в сердце мужчины с силой, неведомой двадцатилетним. Мужчина на финишной прямой.

И здесь-то, как на всякой длинной дистанции, сказывается недостаток тренированности. Чтобы переносить волнение, ровно стучать на утро после бессонной ночи, сердце должно быть здоровым. К сожалению, форсаж, «взрыв в середине жизни» часто оказываются не обеспеченными с этой стороны.

Инфаркт — удар, которым природа ставит на место человека, забывшего свои возможности, не позаботившегося их точно узнать и, может быть, расширить...

Так что же, как, кому советовать?

Прежде всего надо установить, кто всех настоятельней нуждается в совете. Выявить, так сказать, кандидатов на койку в инфарктном отделении. Это значит — надо проверить сердце каждого каунасца.

Обнаружить наметившуюся патологию возможно раньше.

Мы это сделали.

Электрокардиографические данные, касающиеся примерно трехсот показателей сердечной деятельности, вводятся в лучшую в городе ЭВМ. По известной программе, руководствуясь заданными ей правилами, критериями, машина пересматривает эти данные, показатель за показателем отмечает уклонения от нормы, оценивает их по своей шкале как «подозрительные» или «пока неясные», взвешивает, определяет значимость... Суммирует баллы, набранные исследуемым сердцем по каждому из показателей, и в зависимости от полученного результата решает: надо ли «заняться этим человеком серьезнее», надо ли «показать человека врачу»... Есть программы посложней. Следуя им, производя операцию за операцией (в сущности, это операции сравнения, обычное вычитание с последующей подстановкой данных в формулу), машина ставит диагноз. Точный.

Во всяком случае, в меру опытности врачей, которые программу составляли. Ну, а поскольку машина «осматривает» нас ежегодно, то уже через несколько лет на место нормы статистической, ставит индивидуальную. Про врача мы бы тут сказали: осмыслил историю болезни пациента, подошел индивидуально...

«Вас хочет видеть ЭВМ» — так, по предложению психолога А. Гоштаутаса, начиналось приглашение, полученное в свое время каждым мужчиной средних лет Каунаса. Пришли, как и ожидалось, не все. Но в конце концов в память машины попали данные каждого каунасца. Интересно вот что: среди упорных, уверенных в себе, сверхзанятых людей потенциально больных, стоящих на грани болезни, оказалось не меньше, чем среди сознательных, согласившихся на осмотр сразу же.

Разумеется, никаких моральных оценок не будет. И экономические критерии здесь малоподходящи, хотя ясно: предупредить такую болезнь, как инфаркт, выгоднее, дешевле, чем лечить.

Успехи нашего обследования значительны, но еще значительнее ожидания. Хороших, впечатляющих результатов мы ждем от будущего, которое, как известно, закладывается сегодня.

Надежды на будущее связываю не только с прогрессом лечебных мероприятий, но в первую очередь с прогрессом профилактики. Профилактики вообще, в широком смысле, под которой надо понимать пропаганду здорового, разумного образа жизни.

Тут важен пример врача, полезны реклама, всевозможные кампании, пытающиеся превратить здоровый образ жизни в модный. И профилактики в узком смысле, в частностях: ставить диагноз, когда болезни еще нет, загодя взвешивать шансы того или иного человека оказаться на больничной койке. Вовремя приходить на помощь—советом, предложением изменить образ жизни. То, что мы делаем в Каунасе, доказывает осуществимость этой идеи.

У кого больше шансов заболеть, у человека уравновешенного или вспыльчивого, принципиального или конформиста? Из общих соображений ответа не выведешь, и занятые в кардиологическом эксперименте психологи решили разработать тест.

Подход довольно прост. Прежде всего составляется реестр человеческих свойств: угрюм, замкнут, общителен, беспечен, мнителен, обидчив... Из практики психологи знают, что слишком тонкие оттенки тут не нужны: в общем, достаточно разложить нас на десять — пятнадцать «полочек», так, разумеется, чтобы на каждой очутились более или менее самостоятельные наши черты. И, конечно, имеющие значение, способствующие болезни, предрасполагающие к ней, либо, напротив, противодействующие ее развитию, делающие ее маловероятной.

Итак, реестр черт характера. Перечень черт. Их надо отранжировать — установить «вес» каждой, относительную значимость, как сказал бы математик, определить тесноту связи каждой из черт с болезнью.

Или еще проще: надо посмотреть, какие черты чаще других встречаются у сердечно-сосудистых больных. Найти черты, присутствующие всегда, почти всегда, в половине случаев.

Положим, нашли: «тревожность», «болезненное самолюбие». И с не меньшей частотой: «крайнее легкомыслие», «неумеренность во всем». Это равноопасные черты.

Присвоим каждой высшую категорию значимости. Будем их принимать во внимание в первую очередь. Дальше — черты побезобиднее. Суммируем по категориям. Простое сложение факторов риска. Для первой ориентировки достаточно.

Процедуру можно усложнить, подход станет дифференцированнее. Для каждой черты — шкалу. И оценку в баллах. Скажем, легкомыслие: выражено сильно, слабо или средне.

Затем введем коэффициенты: сумму по этим показателям (оценка по легкомыслию плюс оценка по самолюбию) будем еще умножать на некую выражающую возросший риск величину.

В конце концов получается формула.

Формула болезни. Точнее, предрасположенности к ней.

Подставим в формулу значения и получим выраженную цифрой оценку риска.

То есть узнаем, как велика вероятность того, что данный человек заболеет.

Прием обследования такой. Сформулированы вопросы, отвечая на которые человек обнаруживает наличие в его душевном складе данной черты, скажем, того же самолюбия. Ответы на вопросы лаконичны: только «да» или «нет».

Чтобы человек был откровенен, вопросы ставятся не в лоб. «Любите ли вы домашних животных?» «Да», — отвечает человек.

О чем это говорит? Нам — о том, что человек улавливает ситуацию, не привык «выбегать из ряда», противоречить принятому.

Ведь общее мнение: животных надо любить.

Конечно, ошибка возможна: может, и правда — любит. Хорошо. Во-первых, любить то, что любят все, то, что принято, и означает: обладать симпатичной чертою, наличие которой устанавливал вопрос.

А, во-вторых, вопросов не один, не два — больше, каждый выверен. Остронаправленность, пригодность каждого подтверждена.

Так что выводам можно верить.

Окончательно тест проверяется на практике. На вопросы предлагают ответить разным людям: здоровым (это первая группа) и сердечно-сосудистым больным (вторая).

Если ответы представителей той и другой группы отличаются, и заметно, тест работает, все в порядке.

Мы же лишний раз убеждаемся, что здоровый сорокалетний горожанин и его сверстник с наметившейся сердечно-сосудистой патологией — это люди в психологическом плане не совсем одинаковые.

Впрочем, возможна еще одна проверка.

Уж в самом деле решающая.

Через тест пропускают, по выражению психологов, тысячу горожан, осмотренных врачом, практически здоровых. Тест разделяет их на две группы: на тех, кому заболеть суждено, и на всех остальных, кому это не грозит. Ждем пять — десять лет.

Если прогноз сбылся, у нас в руках мощный, оперативный способ выделения среди горожан лиц, остро нуждающихся в консультации, стоящих перед необходимостью сменить образ жизни.

Вчерне наш, каунасский, тест готов. За многими внешне легонькими вопросами — труд, труд и труд.

Но вот люди ответили на вопросы. Тип склонных к болезни, предрасположенных, готовых заболеть выделен. Теперь наступает время для бесед, советов... Давать советы мы научили ЭВМ, раз уж знакомится с человеком, относит к определенному типу она сама. Конечно, и совет она дает типовой.

Ну, а там, где потрудней, где нужны не ее быстродействие и уверенность, а такт, находчивость, терпение, сердечность, у нас в Каунасе поступают так.

Психолог собирает людей сходного темперамента в группы человек по семь-восемь и учит их правильно дышать, сбрасывать напряжение. Учит смеяться... Да-да, смеяться—не все это умеют. Так, что, если врач слышит из кабинета психолога смех, то знает: смеются те, кому, пожалуй, не стать его пациентами.


Опубликовано в журнале «Наука и жизнь», № 2, 1980 г., здесь с сокращениями и дополнениями.

Академик АМН СССР 3. Янушкевичус

Вел беседу М. Синельников, специальный корреспондент журнала «Наука и жизнь».

Каунас — Москва.

В начало

 
Rambler's Top100