Анатомия печени
За два последние десятилетия достигнут значительный npoгpеcc в изучении анатомии печени. Благодаря работам отечественных (В. С. Шапкин, С. А. Боровков, А. М. Нечунаев, и др.) и зарубежных исследователей, изучавших внутриорганную анатомию сосудов и протоков, долевое и сегментарное деление печени, была открыта новая глава в данном разделе хирургии и анатомии. Малый объем этой статьи исключает возможность систематического описания хирургической анатомии печени, которое читатель может найти в соответствующих руководствах. Мы приведем лишь некоторые данные, которые будут полезными для дальнейшего изложения.
Почему так много внимания уделяется печени? Потому что без нормальной работы печени человек становится недееспособен. Он не сможет ни работать, ни воспитывать детей, ни реализовывать какие-то свои увлечения, путешествовать, играть в казино Rox.
В настоящее время деление печени проводят по 2 системам: 1) портальной или глиссоновой: 2) кавальной или системе печеночных вен.
Для хирурга особое значение имеет деление печени по портапьной системе, так как именно с выделения и перевязки сосудисто-секреторных элементов в воротах печени часто начинаются операции, связанные с удалением того или иного участка печеночной паренхимы. Этим достигается предварительный гемостаз и более четко определяется граница долей или сегментов. Принятого большинством хирургов деления печени по внутриорганной архитектонике портальных элементов на 8 сегментов (по Couinaud) мы и будем придерживаться в дальнейшем.
Каждый из сегментов по сосудисто-секреторному снабжению автономен и независим от других частей печени. От них он отделен так называемыми межсосудистыми щелями. Следует подчеркнуть, что название "щель" условно, так как никакого пространства между сегментами нет. Основных щелей насчитывается 4, они разделяют печень на 5 долей. Срединная щель (фиссура) разделяет печень на 2 самостоятельные части — правую и левую половины, которые некоторые авторы называют правой и левой печенью. Проходит срединная щель на верхней поверхности от средины ямки желчного пузыря у края печени до нижней полой вены у места впадения в нее левой и сагиттальной печеночных вен. По нижней поверхности срединная щель проходит от средины ямки желчного пузыря через ямку нижней полой вены. В толще щели проходит сагиттальная печеночная вена. Плоскость срединной щели наклонена влево под углом 60—80°.
Правая портальная щель разделяет правую печень на 2 доли: парамедианную и латеральную. Она проходит между ветвями правой парамедианной и правой латеральной вен и располагается косо под острым (30—45°) углом, открытым вправо. Ход щели подвержен многочисленным вариациям. Каждая из долей состоит из 2 сегментоов: в правую латеральную входят 6-й и 7-й сегменты, а в правую парамедианную — 5-й и 8-й.
Левая портальная щель проходит примерно посредине левой классической доли, плоскость ее имеет наклон кпереди и книзу. Щель разделяет левую печень на 2 доли: парамедианную, состоящую из 3-го и 4-го сегментов, и латеральную, состоящую только из одного 2-го сегмента.
Дорсальная щель, имеющая дугообразную форму, проходит около нижней полой вены и отделяет первый сегмент — он же дорсальная доля — от остальной части печени. Кроме описанных 4 основных щелей важное значение имеет пупочная фиссура, по ходу которой на поверхности печени проходит круглая связка печени, а в ее толще — левая парамедианная вена и правая горизонтальная фиссура. отделяющая 5-й и 6-й сегменты от 7-го и 8-го.
Для хирурга весьма важно знать типичный ход сосудов и основные варианты их ветвления. Типичное деление воротной вены на 2 ветви встречается в 85—90% случаев. Правая воротная вена коротка, длина ее обычно не превышает 2—3 см, она идет вправо и делится на правую нарамедианную и правую латеральную вены. Правая парамедианная вена отходит от передне-верхней поверхности правой воротной вены, идет вверх, затем дугообразно изгибается и идет назад к 8-му сегменту, который она снабжает. От места ее изгиба отходят передние ветви, снабжающие 5-й сегмент. Правая латеральная вена разделяется на переднюю и заднюю вены, снабжающие соответственно 6-й и 7-й сегменты.
Левая воротная вена снабжает левую анатомическую половину печени, включающую 2, 3, 4-й и часть 1-го сегмента (левая классическая доля состоит только из 2-го и 3-го сегментов). Длина левой воротной вены обычно больше, чем правой, и составляет 3—5 см. Вступая в борозду круглой связки, левая воротная вена изгибается почти иод прямым углом, делится в этом месте на левую латеральную вену, снабжающую латеральную долю (2-й сегмент) и левую нарамедиапную, которая идет кпереди и, не доходя на 2—3 см до края печени, оканчивается слепым мешком. От мешотчатого окончания левой парамедианной вены отходят сосуды в медиальную сторону — к 4-му и в латеральную — к 3-му сегменту.
Из атипичных вариантов ветвления воротной вены чаще других встречаются трифуркания, проксимальное смещение правой латеральной вены, квадрифуркация, транспозиция правой парамедианной вены справа налево.
Деререр Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. Издательство «Медицина». Москва. 1973
